选择表:

海南籍贫困癌患治疗救助

申请人基本信息

*姓名: 出生年月:
*性别: 民族: 户口类型:
文化程度: 是否参加医保:
是否接受过其他慈善救助:

*身份证号码:

*家庭住址:海南省市县

家庭人口数: 就业情况:

婚姻状况:

*手机号码:

家庭电话:

家庭年收入:

癌症类别:

确诊医院全称:

确诊时间:

其他情况说明:

需要上传的资料:

*请提供以下资料的电子版影印件或清晰地翻拍件

1.个人头像

2.身份证或户口

3.二级及以上医院出具的医学证明及病历

4.最低生活保障金领取证或所在村(居)委会出具的贫困证明

5.“新农合”或城镇医疗保险